Aanmelden voor spoedhulp

Aanmelden voor spoedhulp

Kan jouw cliënt echt niet wachten tot de tandartsdag op zaterdag 11 maart? Meld je cliënt dan hieronder aan. We nemen z.s.m. contact met je op.

Gegevens van de hulpverlener

De aanmelding voor tandartshulp is voor:

MM slash DD slash JJJJ
Adres hoofpersoon / gezin(Vereist)

Beschrijving situatie

Financiele bijzonderheden
Bij vragen van de organisatie kan er worden gevraagd om meer informatie.
Wat is de financiële situatie en in hoeverre is dit de reden voor de aanvraag? Geef een beschrijving die ons helpt om te begrijpen waarom de financiële middelen niet toereikend zijn voor de oplossing.
Is de persoon of gezin al eerder voor deze klachten bij een tandarts of arts geweest(Vereist)
Kan client zelf reizen naar de tandartspraktijk?(Vereist)
Ik ben ervan op de hoogte dat ik als hulpverlener aanwezig moet zijn bij de afspraak.(Vereist)
Consent(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.