Aanmelden voor spoedhulp

Kan jouw cliënt echt niet wachten tot de tandartsdag op zaterdag 11 maart? Meld je cliënt dan hieronder aan. We nemen z.s.m. contact met je op.

Gegevens van de hulpverlener

Naam Hulpverlener(Vereist)

Organisatie Hulpverlener(Vereist)

Email Hulpverlener(Vereist)

Telefoonnummer hulpverlener(Vereist)

De aanmelding voor tandartshulp is voor:

Naam persoon en/of gezinsnaam(Vereist)

BSN hoofdpersoon(Vereist)

Geboortedatum hoofdpersoon(Vereist)

Adres hoofpersoon / gezin(Vereist)

Adres Woonplaats Provincie Postcode Land

Telefoonnummer hoofdpersoon(Vereist)

E-mailadres hoofdpersoon

Beschrijving situatie

Geef een korte en duidelijke schets van de situatie waar hulp nodig is.(Vereist)

Financiele bijzonderheden

Deze aanvrager heeft een uitkering

Deze aanvrager heeft lopende schulden

Bij vragen van de organisatie kan er worden gevraagd om meer informatie.

Omschrijving financiële situatie(Vereist)

Wat is de financiële situatie en in hoeverre is dit de reden voor de aanvraag? Geef een beschrijving die ons helpt om te begrijpen waarom de financiële middelen niet toereikend zijn voor de oplossing.

Wat zijn de tandheelkundige klachten?(Vereist)

Welke medicijnen of medische gegevens kunt u delen over de hoofdpersoon?(Vereist)

Is de persoon of gezin al eerder voor deze klachten bij een tandarts of arts geweest(Vereist)

Nee

Kan client zelf reizen naar de tandartspraktijk?(Vereist)

Nee

Ik ben ervan op de hoogte dat ik als hulpverlener aanwezig moet zijn bij de afspraak.(Vereist)

Nee

Consent(Vereist)

Ik geef toestemming tot het verwerken van deze gegevens

Dit formulier is naar waarheid en in samenspraak met de cliënt en evt. partner is ingevuld. Client heeft expliciet toestemming gegeven voor het verstrekken van zijn/haar persoonsgegevens aan het FBNR, Stichting Present, Stichting ANDERS en de benodigde tandarts. De cliënt en evt. partner toestemming verlenen voor de verwerking van de ingevoerde gegevens. De client en evt partner kan ten alle tijden aanvragen om de gegevens te laten verwijderen in de systemen van de organisaties.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.