Aanmelden voor mondzorg

Aanmelden

Heeft u een hulpverlener? (Een hulpverlener is bijvoorbeeld een wijkteam-medewerker, begeleider, bewindvoerder, schulphulpmaatje etc)(Vereist)
Welke klachten heeft u?(Vereist)
Voer een nummer in van 1 tot 10.
Heeft u een kunstgebit?(Vereist)
Wanneer bent u voor het laatst bij een tandarts geweest?
Geef aan wat op u van toepassing is:(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacystatement en geef toestemming tot het verwerken van mijn gegevens(Vereist)
Dit formulier is naar waarheid en in samenspraak met de client en evt. partner ingevuld. Client heeft expliciet toestemming gegeven voor het verstrekken van zijn/haar persoonsgegevens aan Stichting ANDERS Amstelland, SUN Amstelveen en het behandeld tandartsteam. De client en evt partner verlenen toestemming voor het verwerken van de ingevoerde gegevens. De client en evt partner kan ten alle tijden aanvragen om de gegevens te laten verwijderen in de systemen van de organisaties.

Bij de Sociale Tandarts Amstelveen helpen tandartsen je gratis en zonder oordeel. Meld je aan middels het aanmeldformulier hier links op de pagina.

We nemen telefonisch contact met je op om je aanmelding door te nemen. Als je aanmelding voldoet aan de criteria gaan we kijken wat we voor je kunnen betekenen.

Samenwerking

Deze organisaties leveren een bijdrage om het werk van de Sociale Tandarts in Amstelveen mogelijk te maken.