Tandartsdag inschrijving Gegevens van de hulpverlenerNaam Hulpverlener(Vereist) Organisatie Hulpverlener(Vereist) Email Hulpverlener(Vereist) Telefoonnummer hulpverlener(Vereist)De aanmelding voor tandartshulp is voor:Naam persoon en/of gezinsnaam(Vereist) BSN hoofdpersoon(Vereist) Geboortedatum hoofdpersoon(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Adres hoofpersoon / gezin(Vereist) Adres Woonplaats Provincie Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Financiele bijzonderheden Deze aanvrager heeft een uitkering Deze aanvrager heeft lopende schulden Bij vragen van de organisatie kan er worden gevraagd om meer informatie.Informatie voor de tandartsdagWat zijn de tandheelkundige klachten?(Vereist)Welke medicijnen of medische gegevens kunt u delen over de hoofdpersoon?(Vereist)Is de persoon of gezin al eerder voor deze klachten bij een tandarts of arts geweest(Vereist) Ja Nee Kan client zelf reizen naar de tandartspraktijk?(Vereist) Ja Nee Bent u als hulpverlener ook aanwezig bij de afspraak?(Vereist) Ja Nee Bijlagen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, , Max. bestandsgrootte: 1 MB, Max. aantal bestanden: 10. Uploaden van eventuele fotos of begrotingenConsent(Vereist) Ik geef toestemming tot het verwerken van deze gegevensDit formulier is naar waarheid en in samenspraak met de cliënt en evt. partner is ingevuld. Client heeft expliciet toestemming gegeven voor het verstrekken van zijn/haar persoonsgegevens aan het FBNR, Stichting ANDERS en de benodigde tandarts, zie bijgevoegde privacyverklaring. De cliënt en evt. partner toestemming verlenen voor de verwerking van de ingevoerde gegevens. De client en evt partner kan ten alle tijden aanvragen om de gegevens te laten verwijderen in de systemen van de organisaties.Geen titel Δ
